"> 11月10日，中国保险行业协会正式发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》（以下统称“医疗险示范条款”），并同步推出《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（以下简称“商保药品推荐清单”）。

医疗险示范条款和商保药品推荐清单的发布，是推动商业健康保险更好服务国家战略和民生保障的重要举措，也标志着我国商业健康保险在提升规范化、标准化、通俗化水平方面迈出了重要一步。

填补商业医疗险标准化建设空白

近年来，商业医疗保险成为商业健康险发展的主要增长点。但长期以来，商业医疗保险市场存在条款表述差异较大、免责条款和理赔材料等要求各异、免赔额等常用概念口径不一等问题。

2025年6月，中国保险行业协会健康险专委会牵头，启动了医疗险示范条款和商保药品推荐清单制定工作，在行业内先后进行4轮征求意见，召开4次专家论证会，公开征求社会公众意见，累计收集意见1500余条，认真研究采纳，形成三个医疗险示范条款，填补了行业空白。

据中国保险行业协会有关负责人介绍，《一般商业医疗保险（短期）示范条款》共有条目51个，《一般商业医疗保险（长期）示范条款》共有条目59个，《城市定制型商业医疗保险示范条款》共有条目36个。

总体来看，医疗险示范条款统一了关键规则和核心概念，重点围绕消费者权益保护进行了规范。在统一基础概念方面，统一“免赔额”“首次投保”“合理且必要”等24个常用概念释义，规范二级及以上公立医院普通部、特需部等医疗机构类型表述；在规范保险责任与赔付标准方面，明确住院、门急诊、特定药品等责任范围和赔付标准，厘清等待期、给付限额等关键要素。

在强化消费者权益保护方面，规范责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，鼓励保险公司减少责任免除事项、缩短理赔时限；首次将调解介入争议处理写入条款，引导多元化解合同纠纷；引导保险公司在条款中对保障责任以计划表的形式清晰列示，降低理解门槛；推动保险公司以客户为中心，对符合条件的突发急危重症患者紧急就医，在条款保障区域内可适度放宽约定医疗机构范围限制。

此外，医疗险示范条款还建立了条款分层使用规则。基础条目全文引用，选择条目选择后全文引用，在基础条目、选择条目之外，保险公司可根据实务增加内容，兼顾通用性和灵活性。

首批清单聚焦高发重大疾病

当前，保险行业已承担相当数量的创新药保障，但公众对相关保障的了解仍较为有限。为将更多创新药纳入保障范围，同时更好管控风险、提升经营可持续性，亟须制定符合行业实际、契合商保经营规律的商保药品推荐清单。

作为医疗险示范条款的重要组成部分，商保药品推荐清单与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。

目前，市场主流商业医疗保险产品已将住院期间在医院内发生的合理且必要的医疗费用纳入保障范围，不受此清单限制。此次发布的商保药品推荐清单，主要针对部分患者在医院外购药的需求。

据了解，中国精算师协会提供商保药品推荐清单中的参评药品及评选资料，医学专家和保险公司对参评药品共同进行评审，首批遴选出的58款药械，既覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发的恶性肿瘤，也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤，给重病家庭增添了用药选择。

“这份清单积极响应国家加强民生保障、扶持生物医药创新的政策导向，直面群众高额药品负担难题。”中保协有关负责人表示，首批被纳入清单的主要是市场需求大、临床价值高、患者负担重的高价值药械。从创新程度来看，近半数为1类创新或2类改良新药，旨在推动前沿疗法惠及更多患者；从保障范围来看，近六成为基本医保目录外的自费药，进一步拓宽了创新药支付渠道。

在此基础上，行业还鼓励有条件的保险公司结合自身风控能力，将中国精算师协会同步发布的、已作成本测算的药品及其他罕见病、慢性病等药品合理纳入产品保障范围，进一步满足群众多层次、差异化的用药保障需求。

尊重商业健康险经营规律

中保协有关负责人表示，医疗险示范条款和商保药品推荐清单既为行业提供统一、规范的基础参考，也充分尊重保险公司的经营自主权，有利于在规范保障责任、保护消费者权益的同时，促进商业医疗保险市场健康有序发展。

全国卫生与健康大会指出，“十五五”时期是建成健康中国的关键时期，要构建多层次医疗保障体系，坚持保基本和提品质并重。对于下一步的工作，中保协有关负责人表示，一是推动医疗险示范条款和商保药品推荐清单规范应用。加强行业培训和宣传解读，指导保险公司准确理解示范条款及配套清单的使用规则，完善保险产品和服务，将工作成果转化为消费者能够获得的实际保障。二是建立动态评估和调整机制。密切跟踪实施情况，重点关注消费者反馈、药品临床应用、保险理赔及用药需求变化，适时优化医疗险示范条款和商保药品推荐清单，逐步将临床价值更高、群众急需、符合商业保险运行规律的药品合理纳入推荐范围。三是加强跨行业沟通协作。加强与有关部门及医药卫生行业组织的沟通协作，推动商保、医保、医疗、医药之间的有效衔接，共同研究解决药品保障落地过程中遇到的实际问题，探索完善商保药品推荐清单的长效机制。

平安健康险有关负责人表示，将积极应用医疗险示范条款，在产品开发、产品条款拟定、理赔服务和消费者权益保护管理等环节做好衔接，切实提升医疗保障水平。（记者孙榕）

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