"> 作为社保体系中的“第六险”，长期护理保险正迎来制度成形关键时刻。

从2016年启动首批试点，到2025年底覆盖全国92个地区、超3.08亿参保人；从“摸着石头过河”，到2026年中办、国办发文明确“用3年左右时间基本建立适应我国国情的长护险制度”。10年间，这项累计支出超1000亿元、惠及330万失能人员的民生保障制度，终于从局部探索走向全国覆盖。

时间表虽已明确，但隐藏在基层执行层面的深水区难题却越来越凸显。《金融时报》记者近期在全国多个城市调研发现，长护险并非一个可以简单复制医保管理逻辑的险种，它面对的是参与主体更多、服务场景更分散、隐私属性更强、道德风险更复杂的新领域。

当居家照护监管难、失能评估难辨真伪、小型机构合规意识薄弱等问题集中显现，这项新制度面临的真正考验，已经不再是能不能“建起来”，而是“建起来”以后能不能“稳得住、管得好”。

痛点：长护险为何“天生”难监管

长护险的初衷，是为因年老、疾病等导致长期失能的参保人提供基本生活照料和医疗护理，以此减轻人口老龄化带来的家庭照护压力。

但在10年的试点扩围中，基层经办人员越来越强烈地意识到：长护险“天生”难监管。

“医保主要管好‘两定机构’（即定点医疗机构和定点零售药店）就行，但长护险远不只这些。”在调研中，一位参与长护险经办的大型国有保险公司负责人告诉《金融时报》记者，长护险涉及的主体远比基本医保更为复杂，至少包括经办（承办）机构、评估机构、定点护理机构、上门照护机构、辅具提供机构、培训机构等。“简单说就是‘五定’‘六定’，参与方多、链条长、环节碎。”上述负责人说。

比主体复杂多元更为棘手的是，长护险服务发生的核心场景不是在公共空间，而是在高度私密的家庭场景里。

据某一线经办人员向记者介绍，目前，绝大多数失能人员选择的是居家照护服务，占比通常在80%以上，部分地区甚至达到90%以上。“以喂食服务为例，虽然国家对进食前准备、食物温度、吞咽安全、喂食节奏都有标准要求，但在实际执行中，监管者很难实时判断护理员到底有没有按标准做，做了多久，服务质量如何。”该一线经办人员坦言。

对外经济贸易大学保险学院教授王国军告诉《金融时报》记者，长护险几乎涵盖了医保运行中的大部分流程和难点，但又明显超出医保监管边界。它不仅需要医保部门发力，还涉及医药、民政、市场监管、家政、户籍管理、商业保险以及社区、村居等多方协同，需要实现数据互通和联合治理。更重要的是，长护险服务对象大多是老弱病残等脆弱群体，任何管理失当都可能迅速转化为舆情风险。

在王国军看来，长护险“天生”更难监管，根本原因在于其兼具三重特征：一是服务过程高度分散且发生在私密场景，服务真实性、时长和质量都较难核验；二是失能评估带有较强专业判断和一定主观性，公平性、准确性控制难度较高；三是当前监管资源与治理需求不匹配，容易出现“制度已铺开、监管难跟上”的矛盾。

从制度设计角度看，这也决定了长护险并不是仅靠行政监督或后台审核就能顺利运行的制度。它天然需要更细的过程管理、更强的科技支撑以及更高频的抽查复核。

暗战：隐蔽化、链条化的失能评估

如果说上门服务监管难，是长护险运行中的“后端难题”，那么失能评估则是“前端闸门”。

长护险待遇的获得，前提是参保人通过失能等级评估。只有达到相应失能标准，才能享受长期护理保险待遇。因此，失能评估直接决定基金支付是否精准，成为制度风控最关键的一环。

但在实践中，评估作假正成为长护险领域最突出的风险点之一。

一位长护险经办负责人向记者举例称，在评估过程中，部分参保人会有意或无意夸大自身失能状况。“装不会说话、装不能动，是最容易的。”这位负责人说，“有些人在评估时完全无法站立、无法行走，但享受待遇之后，后续核查中却发现其能正常出行，甚至能开车。”

相比个体层面的“夸大失能”，更值得警惕的是机构化、链条化的骗保行为。

今年4月底，上海医保部门联合公安部门通报了一起长护险“假评估”骗保典型案件。案件显示，某护理机构与评估机构合谋，以“包通过长护险评估”为诱饵招募老年人，教唆申请人在评估时“故意无法起床”“故意无法行走”“故意无法独自站立”，再由评估机构人为操控评估指标，将原本零至一级的老年人虚假评定为三至六级失能，进而骗取长护险基金。经查，部分被评为重度失能的老人行动自如，甚至多次外出旅游。所谓的“护理服务”，实际提供的却只是打扫卫生等普通家政服务。最终，相关机构累计违规套取长期护理保险基金200余万元，案件还引发公安机关介入，相关犯罪嫌疑人被抓捕归案，涉案机构被解除协议、追回基金并处高额罚款。

随着长护险基金规模扩大，围绕评估、照护、结算形成的利益空间，已足以吸引不法中介、护理机构、评估人员乃至个别家属共同参与骗保。

尤其值得警惕的是，一些传统小型养老照护机构此前主要接触的是民政补贴、养老床位补助等政策资金，对于医保基金的法律属性认识不足。

“以前服务不规范，可能只是‘不能结算’或‘少拿补贴’，但进入长护险后，问题的性质已经发生变化。一旦涉及伪造评估、虚构服务、骗取基金，就不仅是行政违规，还可能触及刑事责任。”一位大型养老护理企业西南区域负责人向记者直言，“长护险快速扩面之下，大量本地中小机构在服务能力、信息化水平、合规意识、法律风险认知上都还没真正准备好，这是全面推开过程中最容易出问题的一批主体。”

盲区：居家照护中的看不见、说不清、取证难

跨过评估门槛，长护险待遇最终落地为护理员的上门服务。这是长护险最具温度的一面，也是最难“留痕”的一面。

助浴、更衣、如厕等核心护理项目带有极强的隐私性，不可能全程录像；喂食、翻身等动作，短视频片段也难以证明其质量达标。如何既能提高可验证性以防止服务缩水，又能尊重隐私，避免将监管变成对居家生活的过度侵入？

一位养老服务企业负责人向记者介绍，目前行业监管主要依赖系统签到签退、服务记录上传、回访抽查、飞行检查等方式。部分做得较好的头部企业会在每次入户前安排护士进行二次评估，了解老人身体状态和护理风险，再匹配护理员。在服务过程中，一些机构也在尝试引入毫米波雷达、动作识别算法等非摄像式智能设备，试图在不拍摄画面的前提下判断护理轨迹。

但这并不能包治百病，技术不仅无法完全评判护理质量，高昂的成本也让大量基层机构望而却步。

首都经济贸易大学农村保险研究所副所长李文中在接受记者采访时表示，破解居家护理“看不见、说不清、取证难”的问题，关键不在于简单增加监控，而在于在隐私保护与服务监管之间找到平衡。与传统摄像头相比，现在已有更优解，例如，上海杨浦、浙江绍兴等地采用毫米波雷达与行为点云技术，不采集任何真实影像，而是通过感知动作生成数据模型，从“完整性、规范性、符合性”三个维度对服务进行质量评分。这些技术手段的共同点是“记录行为，而非拍摄影像”，在实现监管留痕的同时，最大限度地保护了个人隐私。

不过，技术手段也并非万能。李文中表示，科技应用首先不能突破人格尊严和个人信息保护的底线，必须严格遵循个人信息保护法等法律要求；其次，技术只能辅助识别服务过程，无法完全替代对护理质量的专业判断；再次，还应考虑基层机构和一线护理员的实际承受能力，避免因技术门槛过高、设备成本过重，反而影响服务可及性。

因此，在多位受访人士看来，长护险居家照护监管更可行的方向，是建立“科技留痕+人工复核”的协同监督体系：一方面，通过非侵入式技术增强服务可验证性；另一方面，辅以人工巡查、回访抽检、质量评价和投诉反馈机制，保留监管的温度，也提高监管的可信度。

供给侧：合规管理能力能否跟上扩面速度

长护险全面推开后，另一些在试点阶段已显现的问题，也需要尽快在制度层面回应解决。

例如，异地长期居住参保人的评估问题。有经办人员反映，参保关系在一地、长期居住在外地的人员，如果申请失能评估，常常需要由经办方专门安排人员跨区域上门评估，流程复杂、成本较高、人力消耗很大。对于未来全国更大范围覆盖的制度而言，如果不建立异地评估协同机制，制度便利性和公平性都会受到影响。

又如，部分地区存在失能待遇申请前的观察期设置问题。观察期有其制度合理性，目的是区分短期疾病状态与真正长期失能，防止基金支付范围泛化。但在现实中，部分癌症晚期、临终前快速失能的人群，可能尚未等到观察期届满便已离世，制度在最需要兜底的时候反而出现空档。

在采访中，多位业内人士都提到了一个相同判断：长护险下一阶段最大的挑战，是基层服务体系的合规管理能力跟不上。

一方面，长护险需要大量服务供给主体进入市场，尤其是居家上门服务机构；另一方面，这些机构中绝大多数是民营企业，且不少仍处于成长初期，规模小、人员流动大、管理能力弱、合规体系薄弱。若要求过高，可能影响供给扩张；若标准过松，又容易诱发违规和基金风险。

北京大学应用经济学博士后朱俊生对《金融时报》记者表示，当前部分地区特别是农村和欠发达地区，仍然存在服务供给不足问题，但从整体上看，主要矛盾正在由“供给不足”转向“供给质量不足”。随着制度扩容，服务能力、专业水平和合规管理能力跟不上，正在成为更突出的短板。

在朱俊生看来，现阶段相比一味提高准入门槛，更重要的是加强过程管理。应通过服务留痕、信息化监管、质量评价和投诉反馈等机制，提高服务透明度和可追溯性；同时建立有进有出的动态管理机制，让优质机构获得更多发展空间，不合格机构及时退出市场。

围绕下一步制度建设，李文中和朱俊生都提出，建立全国统一的信息化监管标准和基础规则体系已十分必要。统一标准的意义，不仅在于实现数据互通、提升运营效率，也在于为技术应用划定监管边界和隐私红线，并为纠纷处置、责任认定提供更规范的证据支持。

不过，统一并不意味着“一刀切”。朱俊生建议，更现实的路径应是“国家统一底线标准+地方差异化实施”。国家层面建立统一的失能评估规则、护理员职业标准、评估员资质要求和机构信用框架，确保制度公平性和专业性；地方层面则可根据经济发展水平、服务供给能力和人口结构进行适度调整。长远看，全国统一的是规则和底线，而不是所有地区完全一致的服务模式。只有在统一规范与地方实际之间找到平衡，长护险才能既保证质量又能保持服务供给的可持续增长。

闯关：从“建制度”走向“精治理”才是真正考验

站在2026年这个节点回看，长期护理保险的10年试点已经证明：这项制度不仅有必要而且必须加快建立。但同样不能回避的是，长护险并不是一个只要“把钱筹起来、把人纳进来”就能顺利运转的险种。它天然带有照护服务的非标准化、家庭场景的隐私化、评估认定的模糊性、服务供给的碎片化，也因此比医保更复杂、更依赖精细治理。

从这个意义上说，长护险制度建设接下来的重点或许已经不再是“有没有这项制度”，而是三个更关键的问题：第一，如何守住基金安全底线。要防止评估造假、虚构服务、机构串通骗保等乱象蔓延，建立更严密的前端准入、过程监管、后端追责体系。第二，如何提升服务真实供给能力。既要防止“有险无服务”，也要避免“有服务无质量”，推动护理员职业化、服务标准化、机构规范化。第三，如何在公平、效率与温度之间找到平衡。在失能标准、观察期、异地协同、特殊群体保障等制度细节上持续回应现实需求。

长护险之难，难在它并不只是一个保险制度，而是横跨医保、养老、医疗、康复、家政、社会服务等多个领域的复合型制度。它考验的，也不只是基金管理能力，而是一个社会如何组织长期照护资源、如何托住失能老人和其家庭的能力。

从15个城市试点到全国铺开，长护险已经走到了从“试验品”变成“基础制度”的门槛前。而跨过这道门槛之后，真正决定其成败的，不再只是政策文件上的速度，而是现实治理中的精度。（记者孙榕）

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